Le présent formulaire, dûment rempli et signé, doit parvenir au Service UEI au moins 8 jours avant le début des travaux de fouilles.

  Maître de l’ouvrage Mandataire ( Ing. / arch )
Nom, prénom
Adresse complète
NPA, Localité
Téléphone
Adresse email
  Entreprise Intervenant
Nom, prénom
Adresse complète
NPA, Localité
Téléphone
Adresse email

Adresse de facturation
Maître de l’ouvrageMandataireEntrepriseIntervenantAutre
Si autre adresse :

Le service UEI sera impérativement informé de la date de début et de fin des travaux
Durée de la fouille

Du
Au
Durée en jours


Localisation

Fouille N° 1 Rue et N°
Fouille N° 2 Rue et N°
Fouille N° 3 Rue et N°
Description des travaux
Raison de la fouille


Emplacement de la fouille

Emplacement RouteTrottoirPiste cyclablePlaceEspace vert
Type de revetement EnrobéBétonPavéGazonAutre


Dimension

Fouille N°1
Longueur
Largeur
Surface
Fouille N°2
Longueur
Largeur
Surface
Fouille N°3
Longeur
Largeur
Surface


Marquage routier endommagé par les travaux (fac)

Ligne bleue m.
Ligne Blanche m.
Ligne jaune m.
Passage pour piéton m2.
Autres marquages m/m2.

Utilisation des places de stationnement (fac)

Zone bleue nbre Surface m2
Zone blanche nbre Surface m2
Horodateur multiple nbre Surface m2
Parcmètre nbre Surface m2


Interruption de la circulation

Nécessité d’interrompre la circulation des véhicules ouinon
Nécessité d’interrompre la circulation des piétons ouinon


Mesures de sécurité et type de signalisation prévus (Respect de la norme SN 640 886)

En cas de problème sur le chantier ou panne de la signalisation lumineuse hors des heures de bureau, le responsable et son remplaçant sont :

  Responsable Remplaçant
Nom, prénom
Tél. jour
Tél. nuit
Adresse email


Annexes à joindre à la demande :
1 plan de situation 1 :500 comprenant l’indication précise de l’emprise, des mesures de sécurité et de la signalisation prévues (limite totale 7Mo).



L’autorisation d’exécution des travaux est accordée aux conditions suivantes :
Le requérant est responsable d’avertir les services techniques des conduites souterraines :

• Service électrique
• Service des eaux
• Eaux usées
• Téléphone
• Téléréseau
• Autres

Le Service UEI sera obligatoirement avisé dès la fin des travaux. Un mail à uei@porrentruy.ch suffit.
Le requérant demeure responsable envers la commune de Porrentruy du respect des dispositions légales en matière de sécurité concernant les fouilles et les emprises sur le domaine public ou les fonds qui lui sont assimilés. Il lui incombe notamment de vérifier l’application des mesures de sécurité et leur maintien continuel durant le chantier.
IL EST ÉGALEMENT RESPONSABLE DES SUITES PÉNALES OU JURIDIQUES EN CAS D’ACCIDENT.