Le présent formulaire, dûment rempli et signé, doit parvenir au Service UEI au moins 8 jours ouvrables avant le début des travaux d’emprise ou de toute occupation du domaine communal.

  Maître de l’ouvrage Mandataire ( Ing. / arch )
Nom, prénom
Adresse complète
NPA, Localité
Téléphone
Adresse email
  Entreprise Intervenant
Nom, prénom
Adresse complète
NPA, Localité
Téléphone
Adresse email

Adresse de facturation
Maître de l’ouvrageMandataireEntrepriseIntervenantAutre
Si autre adresse :

Emplacement

Nom de la rue N° d'immeuble
Parcelle n°


Description des travaux


Dimension de l’emprise en (m2)

Emprise sur le domaine public

Date de début planifiée
Date de fin planifiée
Durée totale
Type


Emplacement de l’emprise
RouteTrottoirPiste cyclablePlaceEspace vertEnrobéBétonPavéGazon

Raison de l’emprise


Balisage au sol endommagé par les travaux ouinon

Interruption de la circulation

Nécessité d’interrompre la circulation des véhicules ouinon
Nécessité d’interrompre la circulation des piétons ouinon


Mesures de sécurité et type de signalisation prévus


Annexes à joindre à la demande :
1 plan de situation 1 :500 comprenant l’indication précise de l’emprise, des mesures de sécurité et de la signalisation prévues (limite totale 7Mo).


Le requérant demeure responsable envers la commune de Porrentruy du respect des dispositions légales en matière de sécurité concernant les fouilles et les emprises sur le domaine public ou les fonds qui lui sont assimilés. Il lui incombe notamment de vérifier l’application des mesures de sécurité et leur maintien continuel durant le chantier. Le requérant doit également annoncer la fin de l’emprise sur le domaine communal si cette dernière prend fin avant la date planifiée dans le présent formulaire. Dans le cas contraire, la durée d’emprise inscrite dans la demande sera facturée. Il est également responsable des suites pénales ou juridiques en cas d’accident.